La enfermería en la evaluación del deterioro cognitivo

Hasta hace realativamente poco, los cambios referidos al deterioro cognitivo leve se relacionaban directamente con el proceso fisiológico del envejecimiento y se detectaba en estadíos avanzados de la enfermedad. Con el paso de los años, y con el espíritu de mejorar la praxis en lo referente a la geriatría, esto ya no ocurre. Actualmente, se ha conseguido que los estados avanzados de la enfermedad se diagnostiquen de una manera más precoz y por tanto, se consiga una mejora en el tratamiento y cuidados del paciente y de la familia. 

Habitualmente la evaluación clinica de estos pacientes ancianos se realiza debido a quejas de pérdida de memoria por parte del paciente o de la familia. Es por ello por lo que es conveniente que la enfermería lleve a cabo una valoración rutinaria en todo paciente geriátrico con el fín de detectar a tiempo un deterioro cognitivo.

En dicha valoración la enfermera debe saber identificar el delirium de la demencia, ya que puede llegar a confusión si no se realiza una valoración integral y completa del anciano. Ambos cuadros comparten aspectos clínicos, epidemiológicos y patogénicos, incluso pueden aparecer simultaneamente en un mismo paciente.

La enfermera es la clave para identificar las causas que pueden producir el delirium o SCA (síndrome confusional agudo), ya que es una patología potencialmente tratable.

1. Factores predisponentes:

• Deterioro cognitivo previo
• Enfermedad grave
• Depresión
• Envejecimiento
• Hábitos tóxicos (entre otros)

2. Factores desencadenantes

• Polifarmacia
• Uso de cateter urinario
• Iatrogenia
• Restricción física (entre otros)

Como se puede observar muchos de estos desencadenantes son situaciones o acciones que se realizan muy amenudo en los hospitales y estancias clinicas, y que en consecuencia tienen una relación muy directa la enfermería. Un ejemplo de ello son las restricciones físicas (véase anterior publicación). La enfermería tiene la capacidad y la autonomía para, mediante intervenciones en educación y promoción de la salud, disminuir y retrasar la dependencia de los ancianos y fomentar su autonomía. Por ello considero que se tiene que incidir en promover una valoración geriátrica global que determine y detecte los distintos aspectos del deterioro cognitivo y facitile la distinción entre la demencia (SEGG) y el delirium (González, 2003), además de asegurar una buena práctica enfermera con el fin último, como se ha nombrado antes, de salvaguardar la calidad de vida y la autonomía.

A continuación adjunto un documental sobre la enfermedad del Alzheimer, el tipo más común de demencia, exponiendo testimonios reales de cómo viven quienes la padecen y quienes conviven con estos enfermos:

Biliografía: 

•  Cuidados enfermeros en la antención de las demencias. DOCUMENTO TECNICO Nº 2 /Noviembre/2002 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERIA GERIATRICA Y GERONTOLÓGICA. Disponible en: http://www.arrakis.es/~seegg/documentos/doc_tec/doc_tec_02.pdf

Hacia una cultura sin restricciones

 Se entiende como restricción física cualquier método o dispositivo físico o mecánico que limita los movimientos para la actividad física del anciano o el acceso normal a su cuerpo y anula o disminuye la función independiente de la persona mayor.               

Existen numerosos tipos de restricciones: restricción física individual sobre el movimiento, restricciones a la circulación libre, supervisión y observación no consentida, control no consentido de la economía, actitudes institucionales por parte de los familiares…

En el presente artículo “Hacia una cultura sin restricciones: las restricciones físicas en ancianos institucionalizados", la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y gerontológica, ante la constatación de un problema relacionado con el uso y abuso se las restricciones físicas en las personas mayores en el medio institucional, se posiciona con el objetivo de conseguir un cambio en la cultura y en la práctica profesional.

En este documento se pone de manifiesto que las restricciones físicas en los ancianos atentan contra las bases fundamentales del cuidado. Como ya sabemos el cuidar es la esencia de la enfermería, y como futuros profesionales debemos de promover la independencia y la autonomía de los mayores. Es por ello por lo que, las restricciones físicas, conllevan a la ruptura del arte del cuidar.

“La única razón legítima para usar restricciones debería ser la terapéutica. Garantizar la seguridad, mejorar el bienestar del anciano y asegurar la aplicación sin riesgo de otros procedimientos sería el objetivo. Sin embargo, no hay evidencias científicas que avalen la consecución de estos objetivos y sí estudios que ponen de manifiesto las consecuencias negativas de tal práctica. De hecho, los sistemas de inmovilización pueden ser causa de muerte en los mayores”.

Cómo consta en el artículo, existen numerosas consecuencias negativas en el anciano que se ponen de manifiesto en diferentes estudios, tales como lesiones nerviosas, incontinencia, hipotensión ortostática, depresión, aislamiento, delirium, miedo…

Se puede observar que muchas de estas complicaciones, se tratan de patologías englobadas en los grandes síndromes geriátricos de los que hablé en anteriores publicaciones y los cuales se podían evitar, una de las formas de evitarlo considero que es una práctica sanitaria sin restricciones.

En algunas ocasiones se entiende como uso racional de estas restricciones a la utilización de las mismas exclusivamente ante situaciones críticas de riesgo grave e inminente, ante el fracaso de otras medidas alternativas y a su uso limitado que justifique el mantenimiento de la prescripción (entre otras). Las razones de su empleo "sistemático" son de variada índole: desde una cultura profesional, deficiencia en la asistencia, motivos de comodidad o para evitar caídas.

Como he podido presenciar en mis prácticas clínicas, lamentablemente, su empleo es innecesariamente alto y en la mayoría de los casos no están autorizadas ni justuficadas, lo que puede considerarse como una mala praxis atentando contra la calidad de vida del anciano. Considero que se debe de fomentar técnicas y cuidados alternativos a estas restricciones físicas “racionales”, que mejoren la calidad de vida de los ancianos y fomenten su independencia, ya que la consecución de la misma, es la guía que rige nuestra práctica en la enfermería geriátrica. 

Bibliografía:

• Sociedad Española de geriatría y gerontología. HACIA UNA CULTURA SIN RESTRICCIONES: LAS RESTRICCIONES FÍSICAS EN ANCIANOS
  INSTITUCIONALIZADOS. Documento técnico SEEGG Nº 3 (2003). Disponible en: http://www.arrakis.es/~seegg/documentos/doc_tec/doc_tec_03.pdf
•  The Joanna Briggs Institute. Estándares para la sujeción mecánica. (2011) [Artículo en internet. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/2002_6_4_SUJECCIONESMECANICASII.pdf 

Aproximación progresiva a la movilidad

El deterioro de la movilidad es definido por la NANDA como la limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades.

Es considerado un problema de gran relevancia en la sociedad geriátrica española, tanto en el ámbito individual como en el comunitario. Conlleva una serie de problemas tales como el  inmovilismo relativo o absoluto, el déficit de autocuidados y una mayor dependencia en las actividades de la vida diaria mostrándose estas como predictoras de institucionalización, mayor necesidad de cuidados domiciliarios, mayor tasa de reingresos y de coste sanitario.
La función de la enfermería se centra en aumentar, reforzar, complementar o sustituir la capacidad para desempeñar éstas actividades con el fin último de salvaguardar la independencia del paciente geriátrico.

La valoración de la enfermera del paciente inmovil se compone de:

1. Anamnesis. Es muy importante valorar la situación basal del paciente, la forma de aparición del inmovilismo y el grado de movilidad.  La escala de Lawton y Brody es una escala que determina si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la comunidad, es por tanto una herramienta valiosa para determinar el estado de autonomía del paciente. 
2. Historia farmacológica.
3. Detectar posibles factores de riesgo (patología crónica, estado mental, auditivo, visual...).
4. Analizar los factores psicosociales.
5. Evaluar las condiciones ambientales.

El plan de actuación debe de ir dirigido de manera individual y realista:

• Tratamiento de la causa de la inmovilidad
• Plan de rehabilitación
• Uso de ayudas y eliminación de las barreras arquitectónicas
• Prevención de las complicaciones asociadas.

La aparición de UPP es una de las complicaciones más graves en el paciente inmovilizado. Las acciones encaminadas para evitar estas lesiones son las siguientes:

1. Cambios posturales  
2. Higiene
3. Masaje
4. Almohadillado
5. Hidratación y nutrición equilibrada

 Las medidas que anteriormente he citado son referidas al tratamiento del inmovilismo, pero existen otras muchas actividades encaminadas a la prevención del mismo (prevención primaria), donde la enfermería desempeña un papel primordial. La labor de la enfermera en el ámbito de atención primaria es clave para promover y preservar un estilo de vida autónoma y activa para este tipo de pacientes.

Referido a esto, diversos estudios consideran que el ejercicio y en general, la actividad física, son el principal factor para prevenir la inmovilidad. 

Los ancianos piensan que los beneficios del ejercicio disminuyen con la edad, pero no ocurre así. La enfermera debe de promover la actividad física e informar a las personas mayores de que haciendo ejercicio se aumenta la capacidad cardiovascular, la musculatura y la densidad osea. Además, tiene efectos muy positivos sobre aspectos psicosociales como la ansiedad, la depresión y la socialización. 

  

Como futura enfermera considero que es necesario estimular a los ancianos a mantenerse activo, mostrándoles las ventajas del ejercicio y proponiéndoles hábitos de vida que encentiven la actividad.

 Bibliografía:

• North American Nursing Diagnosis Association. NANDA Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. Ed Harcourt, S.A Madrid 2001
• Tratado de Geriatría para residentes [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología [acceso el 14 de mayo de 2012]. De Torres R, Nieto MD. Inmovilidad. Disponible en: http://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2020_II.pdf

El estreñimiento: un gran síndrome geriátrico

  El estreñimiento se define como la evacuación de heces excesivamente secas, escasas en cantidad o infrecuentes (menos de dos deposiciones a la semana).

Es la queja digestiva más frecuente en Atención Primaria (AP), con una presencia estimada del 18%¹. Aunque es muy difícil saber la frecuencia real del estreñimiento, ya que no todos los ancianos acuden al servicio sanitario por este problema, se sabe que es uno de los problemas más frecuentes entre los ancianos. Se ha observado que la prevalencia es mayor en mujeres, con una relación 3:1, situada en un 2,5% en el hombre y en un 5% en el caso de las mujeres, aunque si se consideran los aspectos subjetivos, ésta puede llegar a alcanzar hasta un 20%. Asimismo aumenta con la edad (10-30% en personas mayores de 70 años) ^2,3

Las causas del estreñimiento en el paciente geriátrico son muchas y en ocasiones coexisten varias a la vez. Entre ellas se encuentran: causas mecánicas, funcionales, farmacológicas, metabólicas y endocrinas y neurológicas.

Hay que señalar que es uno de los grandes síndromes geriátricos, tanto por su prevalencia, sus graves complicaciones y sus grandes consecuencias negativas en la vida del anciano. La principal complicación, que el estreñimiento ocasiona, es el fecaloma o impactación fecal, caracterizado clínicamente por dolor en hipogastrio y diarrea por rebosamiento.

 Por todo lo expuesto considero que la enfermería desarrolla un papel clave en la detección temprana de este síndrome, que en tantas ocasiones, pasa desapercibido. Bien por la propia decisión del anciano de no acudir al centro sanitario o por el gran autoconsumo de laxantes de los pacientes geriátricos que este problema acarrea. Este grupo farmacológico es uno de los más empleados por la población mayor de 65 años, con un consumo cifrado en torno al 16,3% ⁴. La enfermera debe asegurar el correcto seguimiento de los pacientes geriátricos mediante una valoración exhaustiva que recoja los hábitos de deposición del anciano. Quizás a veces por falta de tiempo o de costumbre esto no se lleve a cabo, pero esta valoración en muchas ocasiones evitaría complicaciones innecesarias y en consecuencia la afectación de la calidad de vida del anciano.

La enfermería no solo desarrolla un papel clave en la valoración del estreñimiento, sino también en su tratamiento, es decir, en la prevención secundaria. Es fundamental educar al paciente a que adquiera o recupere el habito de defecar con regularidad, insistir en la importancia del tratamiento dietético, como es el consumo de fibra insoluble y no menos importante, insisitir en la realización de ejercicio físico regular y moderado.

Además, como hemos podido aprender en clase, en ocasiones el estreñimiento y la infección urinaria vienen acompañados por la presencia de un cuadro de síndrome confusional o delirium. Es por ello por lo que la enfermera debe de alertarse ante estos síntomas y valorarlos, no simplemente asumirlos a un deterioro cognitivo senil. 

Bibliografía consultada:

• Juarranz Sanz, MJ. Calvo Alcántara, T. Soriano Llora. Tratamiento del estreñimiento en el anciano. [revista en internet]. Estreñimiento en ancianos. 2003 [acceso el 9 de mayo de 2012]. Disponible en: http://www.medicinageneral.org/revista_58/pdf/603-606.pdf

Bibliografía referenciada:

1. Estudio SPOGEN. GUT, 2000,47: supl.III
2. Gil MI. Estreñimiento crónico. Guía de actuación en
   Atención Primaria. Barcelona: semFYC 1998; 606-610
3. Koch T, Hudson S. Older people and laxative use: literature review and pilot study report. J Clin Nurs 2000; 9: 516-25.
4. Prieto Lozano A, Wike Trinxant A, Soldado Ordoñez C, Moliner Molins C, Gené Baia J. Uso racional de fármacos en el anciano. Aten Primaria 1997; 19: 96-100

El sueño en el anciano

La ciencia ha demostrado que el dormir es una actividad necesaria para el ser humano. Tanto es así que la falta y la privación del sueño repercuten en nuestra vida de forma negativa.

En el anciano el tiempo de sueño nocturno se modifica significamente respecto a su patrón habitual. Los cambios biológicos, sociales y cognitivos presentes en el ser humano en el proceso de envejecimiento, repercuten al descanso nocturno, manifestando dificultad para conciliar el sueño,escaso tiempo total de sueño, sueño no reparador, aumento de fatiga, frecuentes despertares y somnolencia diurna.

Hay que señalar que no por ser anciano se debe dormir peor, sino que la necesidad de horas de descanso puede ir disminuyendo, por lo que su sueño será distinto a medida que avance en edad. Es de gran importancia advertir de estos cambios fisiológicos al paciente geriátrico para favorecer la adaptación a esta posible nueva situación y ayudar con ello a que la afronte de una manera positiva tendiendo en cuenta nuestros consejos.

Se deberá llevar a cabo una exhaustiva valoración del anciano: identificar la rutina respecto al patrón de sueño, registrar sistemáticamente el tipo de medicación que tiene prescrita, así como las patologías mas significativas, identificar los cambios del entorno que ha tenido en los periodos recientes a la valoración y descartar trastornos el sueño debido a causa de una enfermedad concreta.

Posterior a la evaluación, se deberá barajar entre los tres tipos de intervenciones que el profesional sanitario tiene que tener en cuenta a la hora de tratar el trastorno del sueño en los pacientes geriátricos:

1. Tratamiento farmacológico
2. Técnicas psicológicas
3. Higiene del sueño

Como profesionales de la salud que somos, tendremos que respetar y tener en cuenta las necesidades del paciente de forma individualizada, contemplando siempre a la persona desde un punto de vista holístico que nos permita actuar de la forma más personalizada posible (Fernández ,2007).

¿Qué podemos hacer?  Desde el punto de vista de la enfermería debemos centrar el tratamiento en los dos últimos puntos: técnicas psicológicas e higiene del sueño. Por ello debemos de aconsejar algunas de estas acciones:

a) Técnicas psicológicas: musicoterapia, disminución de la ansiedad, técnicas de  relajación, imaginación simple dirigida y terapia de relajación simple entre otras.

b) Higiene del sueño: orientar pautas de sueño que correspondan con su patrón original, controlar ingesta de líquidos durante la noche y recomendar orinar antes de acostarse, aumentar la actividad física airaría, establecer una rutina de sueño, insistir en proporcionar un entorno adecuado para el descanso, informar sobre el sueño y el descanso en la etapa de la vejez…

Tras lo expuesto considero que la enfermería juega un papel muy importante en la consecución del descanso nocturno óptimo en los pacientes geriátricos, ya que estamos capacitados para valorar el sueño en este tipo de pacientes, así como para realizar una serie de intervenciones mediante un plan de cuidado enfermero establecido. Actualmente, el tratamiento más común para los trastornos del sueño es el farmacológico. Un gran porcentaje de esta población esta en tratamiento continúo con fármacos ansiolíticos o favorecedores del sueño,  en mi opinión se debería de tener más en cuenta los tratamientos cognitivo-conductuales que intentan mejorar el sueño mediante el cambio de los hábitos deficientes del sueño y el desafío de los pensamientos y actitudes negativas acerca del sueño. Es aquí donde la enfermería juega un papel muy importante a la hora de valorar y tratar este tipo de necesidad como es el sueño, ya que mediante técnicas o recomendaciones prácticas como las que se han nombrado antes se puede llegar a mejorar esta situación y favorecer el descanso del anciano prescindiendo el tratamiento farmacológico.

Bibliografía consultada:                                                                                              

• A. Fernández, E. Vázquez. Revista electrónica: Enfermería Global  [Revista en internet]. 2007. [Revisado el 4 de Mayo de 2012] ISSN 1695-6141 (17). Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/205/174
• A. Medina, D.J Feria, G Oscóz. Los conocimientos sobre el sueño y los cuidados enfermeros para un buen descanso. [Artículo en internet]. 2009. [Revisado el 4 de Mayo de 2012]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412009000300005&script=sci_arttext

La valoración geriátrica integral...¿Eficaz?

Así se ha denominado a la nueva tecnología, que es la herramienta esencial que aporta la Geriatría a la medicina de la década de los noventa.

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidisciplinario diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos.

Laurence Rubinstein, uno de los pioneros del Comprehensive Geriatric Assessment postula como beneficios potenciales de este abordaje el cribado o la detección de condiciones tratables, la precisión diagnóstica, la confección de un plan terapéutico racional, garantizar un uso apropiado de recursos, poder determinar la ubicación óptima, poder documentar cambios en el tiempo y la mejoría.

Es la herramienta practicada en los medios asistenciales por la enfermería, que usando escalas de valoración validadas internacionalmente, obtiene una visión integral, ya que evalúa los aspectos médico-sociales más relevantes. Además permite evaluar y observar los cambios en el paciente geriátrico durante su seguimiento.  

En ella se efectúa una valoración en cuatro aspectos básicos del anciano: clínico, mental, funcional y social.

1. Aspecto físico: valorando desde el punto de vista orgánico
2. Aspecto mental: se valora la capacidad mental del anciano.
3. Aspecto funcional: dónde se valora la capacidad del anciano para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
4. Aspecto social: se valora el rol que desempeña el anciano en la sociedad.

Algunos de los beneficios demostrados en los estudios que emplean el meta-análisis de la VGI son:

• Mayor precisión diagnóstica.
• Reducción de la mortalidad.
• Mejoría del estado funcional.
• Utilización correcta de los recursos.
• Disminución de la institucionalización.
• Disminución de la estadía hospitalaria.

La VGI no es un fin en sí mismo, sino un método validado en diferentes poblaciones de ancianos y en distintos países, que posibilita el diseño de un plan de cuidados integrales e individualizados, especialmente en los ancianos más frágiles. 

En el siguiente enlace (Mussol et al, 2002) se muestra un estudio llevado a cabo en un centro de salud con el fin de valorar la viabilidad de la valoración geriátrica global en el anciano. Me ha resultado muy interesante ya que la anteción primaria de salud es el nivel asistencial más cercano al anciano y es allí donde se deben de iniciar las estrategias de valoración, cuidado, prevención y seguimiento.

Es por ello por lo que considero que la VGI es un elemento clave en el diagnostico precoz de alteraciones físicas, sociales y mentales en el anciano, así como en el seguimiento de las mismas. Además, es una herramienta de gran valor, ya que, al ser un método validado a nivel internacional, permite ser el vehiculo de información clínica entre los distintos niveles asistenciales y profesionales sanitarios.

A su vez hay que tener en cuenta, que no siempre se lleva a cabo una Valoración Geriátrica Integral de estas características, puediendo ser causa la reciente implantación. Considero que, en general existe un importante desconocimiento acerca de esta herramienta y que por lo tanto se  limita la implementación eficaz de este programa. 



Por último quiero nombrar el siguiente estudio en el cual se analiza la efectividad de la VGG en atención primaria (Martín,2009), el cual me ha parecido muy interesante. 

“La esencia de una buena calidad asistencial en geriatría depende

del manejo experto de las necesidades médicas, funcionales, psicológicas y sociales de los pacientes ancianos y sus cuidadores.”( Kane,1991)

 Bibliografía:

•  La valoración geriátrica integral, una herramienta fundamental para el diagnóstico y el tratamiento S. Ariño y R. Benavent
•  Mussoll, J.; Espinosa, M.C. Resultados de la aplicación en atención primaria de un protocolo de valoración geriátrica global en ancianos de riesgo. (2002). Disponible en: http://www.saveva.com/domamCons/pub/botss/pdf/aplicacio_protocol_atencio_primaria.pdf
•  MARTÍN LESENDE, Iñaki; GORROÑOGOITIA ITURBE, Ana (2009). “Efectividad de la valoración geriátrica integral en atención primaria”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, nº 92. [Fecha de publicación: 20/07/2009]. <http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martin-efectividad-01.pdf